Порушення серцевого ритму часто зустрічаються у практиці лікаря екстреної медичної допомоги. На жаль, цей показник має тенденцію до щорічного збільшення. Це стани, які потребують невідкладної допомоги, оскільки призводять до тяжких і часом незворотних наслідків (серцева астма, набряк легень, тромбоемболії). Порушення серцевого ритму – це один із великих розділів кардіології. Сьогодні я хочу зупинитися на розгляді пароксизмальної тахікардії.

Тахікардіями називають аритмії, при яких частота серцевих скорочень (ЧСС) перевищує 90 за хвилину. Миттєві напади тахікардії прийнято називати пароксизмальними тахікардіями. 

КЛАСИФІКАЦІЯ 

Надшлуночкові:

Сино-передсердні (синоатріальні).

Передсердні (атріальні).

Передсердно-шлуночкові (атріовентрикулярні):

Вузлові,

З додатковими шляхами проведення.

Шлуночкові.

Більшість пароксизмальних тахікардій зумовлені механізмом повторного входу імпульсу («ріентрі»). Шлях циркуляції імпульсу може проходити через усі відділи серця – при атріовентрикулярних тахікардіях за участі додаткових шляхів проведення, або ж циркуляція імпульсу може обмежитися невеликою ділянкою – всередині АВ-вузла, в ектопічному фокусі, що розміщений у будь-якому відділі серця («мікроріентрі»).                                                                                              КЛІНІКА

Пароксизмальна тахікардія нерідко виникає у молодому віці при відсутності органічних захворювань серця під впливом психічних афектів. Протягом життя напади повторюються за наявності провокуючих факторів (втома, хвилювання, інтеркурентні інфекції). У процесі хвороби, уже у більш похилому віці, напади пароксизмальної тахікардії частішають у зв’язку з приєднанням коронарної недостатності. Пароксизмальна тахікардія може бути одним із проявів клімактеричного неврозу чи виникати у людей із захворюваннями інших органів як прояв вісцеро-кардіального рефлексу (раку легень, шлунку, калькульозному холециститі, діафрагмальній килі).

Суправентрикулярна пароксизмальна тахікардія може виникати у хворих з органічними захворюваннями серця, але не так часто, як шлуночкова. Вона спостерігається при вадах серця, коронарному атеросклерозі, інфаркті міокарда, аневризмі аорти, міокардиті. Шлуночкова тахікардія, як правило, виникає при органічних захворюваннях серця, особливо часто при інфаркті міокарда. Інколи вона з’являється у термінальному періоді важких захворювань міокарда (префібрилярна тахікардія). Характерно, що вона частіше протікає із меншою частотою серцевих скорочень, ніж суправентрикулярна форма. З початку виникнення нападу частота тахікардії становить 100-130 скорочень за хвилину, поступово частішає і досягає 180-200 скорочень за хвилину. Напад може продовжуватися від кількох секунд чи хвилин до кількох діб. При пароксизмальній тахікардії без органічного захворювання серця у хворих відносно довго не розвивається порушення кровообігу. При тахікардії з органічними захворюваннями (вада серця, інфаркт міокарда) вони можуть розвинутися через декілька хвилин.

Пароксизмальні тахікардії майже ніколи не бувають безсимптомними. Більшість хворих під час нападу тахікардії відчувають серцебиття, тривогу і, можливо, страх. Тахікардія може викликати ішемію міокарда та напад стенокардії у хворих з ІХС. При серцевій недостатності може посилитися задишка, з’явитися серцева астма чи розвинутися набряк легень (особливо у хворих з мітральним стенозом, аортальним стенозом чи гіпертрофічною міокардіопатією). У деяких хворих напади тахікардії можуть супроводжуватися запамороченням і втратою свідомості. Епізоди втрати свідомості набагато частіше виникають під час шлуночкової тахікардії, в основному у хворих з вираженим пошкодженням міокарда.                                                    ДІАГНОСТИКА ТА ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА

Сам факт наявності тахікардії легко установити з допомогою пальпації пульсу чи аускультації. Спостереження за характером пульсації вен шиї під час тахікардії дозволяє виявити наявність АВ-дисоціації – за добре помітними нерегулярними посиленими хвилями венозного пульсу, що є відображенням одночасного скорочення передсердь і шлуночків. Аускультативно при АВ-дисоціації відмічається зміна гучності 1-го тону. Наявність АВ-дисоціації свідчить на користь шлуночкової тахікардії (АВ-дисоціація відзначається приблизно у 60% хворих з шлуночковою тахікардією і практично не зустрічається при пароксизмальних надшлуночкових тахікардіях). 

Зняття нападу тахікардії з відновленням синусового ритму може бути досягнуто у хворих з атріовентрикулярними тахікардіями з допомогою «вагусних проб» (проба Вальсальви – натужування після вдиху чи масаж сонної артерії). При відсутності ефекту від вагусних проб практично у 100% випадків діагностику дозволяє провести внутрішньовенне введення АТФ (дуже швидко, за 1 секунду болюсно 5-10 мг); при атріовентрикулярних тахікардіях майже завжди (не менше ніж у 95% випадків) відбувається відновлення синусового ритму, при передсердних тахікардіях відмічається виникнення короткочасної паузи (АВ-блокади 2 ступеня), при шлуночковій тахікардії ритм серцевих скорочень не змінюється.

Основним методом діагностики пароксизмальної тахікардії є електрокардіографія. Усі тахікардії можна розділити на дві групи: тахікардії з нормальним (нерозширеним, «вузьким») шлуночковим комплексом і тахікардії з розширеним шлуночковим комплексом (0,12 сек. і більше). Якщо під час тахікардії реєструється нерозширений шлуночковий комплекс – тахікардія надшлуночкова. Тахікардія з розширеним комплексом QRS може бути як надшлуночковою (з порушенням внутрішньошлуночкової провідності), так і шлуночковою. Імовірність шлуночкової тахікардії в таких випадках приблизно в 4 рази вище, ніж надшлуночкової.

Найбільш розповсюдженою формою пароксизмальної тахікардії є передсердна. Повне визначення її дано у 1909 році Вакезом. Вона характеризується пароксизмальним початком, високою частотою, правильним ритмом скорочень серця і узгодженою діяльністю передсердь і шлуночків. Частота скорочень серця при цій формі тахікардії коливається від 150 до 220-250 за хвилину. На ЕКГ при передсердній тахікардії реєструється передсердний зубець Р і координований з ним незмінений шлуночковий комплекс. Чітке виділення всіх зубців при цій формі на ЕКГ можливо, коли частота скорочення серця відносно невелика (150-160 за хвилину). При більшій частоті скорочень спостерігається накладання серцевих циклів, у результаті чого зубець Р зливається із зубцями шлуночкового комплексу і не диференціюється. У подібних випадках відрізнити передсердну пароксизмальну тахікардію від атріовентрикулярної неможливо, і вона визначається як суправентрикулярна форма, що підкреслює її надшлуночкове походження.

 Для атріовентрикулярної тахікардії характерний абсолютно регулярний ритм серцевих скорочень. Частота при вузловій формі дещо нижча, ніж при передсердній; вона коливається від 150 до 200 за хвилину. Під час атріовентрикулярної тахікардії за участі допоміжних шляхів проведення, виникнення АВ-блокади взагалі неможливе без переривання тахікардії, а при АВ-вузловій тахікардії АВ-блокада можлива, але спостерігається дуже рідко. При пароксизмальній АВ-вузловій тахікардії у більшості випадків зубці Р «приховані» в комплексах QRS. При атріовентрикулярних тахікардіях за участі додаткових шляхів проведення зубці Р завжди реєструються на деякій відстані за комплексами QRS, частіше всього в ділянці сегмента ST чи зубця Т. Подібна локалізація передсердних комплексів зумовлена тим, що циркуляція імпульсу відбувається послідовно через всі відділи серця: передсердя – АВ-сполучення – шлуночки – додаткові шляхи – передсердя. При цьому зубці Р можуть мати будь-яку форму, залежно від локалізації додаткових шляхів проведення. Існує ще один варіант атріовентрикулярних тахікардій, при яких ретроградні зубці Р (завжди негативні у 2 відведенні) реєструються перед комплексами QRS. Це нечаста форма АВ-вузлової тахікардії («атипової» АВ-вузлової тахікардії) за участі додаткового шляху ретроградного повільного проведення, розміщеного у міжшлуночковій перетинці.

Слід відзначити, що точна диференціація різних варіантів атріовентрикулярних тахікардій не має особливого значення для проведення лікувальних та профілактичних заходів (за винятком хірургічного способу лікування). Послідовність застосування спеціальних прийомів купірування нападів і призначення антиаритмічних препаратів однакова при всіх варіантах атріовентрикулярних тахікардій.

При реєстрації тахікардії з розширеними комплексами QRS найбільш надійними ознаками шлуночкової тахікардії є наявність АВ-дисоціації (незалежне скорочення передсердь) і реєстрація проведених чи зливних комплексів. При відсутності цих ознак ураховують ширину та форму шлуночкових комплексів. У хворого без попередніх порушень шлуночкової провідності ознаками надшлуночкової тахікардії з розширеним комплексом QRS є: ширина комплексу менше 0,14 с; комплекси QRS змінені по типу блокади правої ніжки з трифазними комплексами у відведеннях V1 і V6 або по типу «класичної» блокади лівої ніжки пучка Гіса. Ознаки шлуночкової тахікардії: ширина комплексу більше 0,14 с; направлення електричної осі вгору (позитивні комплекси максимальної амплітуди у відведеннях aVR або aVL); конкордатність комплексів QRS у грудних відведеннях (усі комплекси позитивні або всі комплекси негативні у всіх грудних відведеннях); монофазна або двофазна форма шлуночкових комплексів у відведеннях V1 та V6. Якщо комплекси QRS абсолютно не схожі на блокаду правої чи лівої ніжки пучка Гіса – це також на користь шлуночкової тахікардії. Неважко визначити локалізацію вогнища у хворих з уже виявленими порушеннями шлуночкової провідності (якщо є можливість порівняти ЕКГ під час тахікардії з ЕКГ під час синусового ритму): при надшлуночковій тахікардії форма комплексів не змінюється, а при шлуночковій тахікардії завжди інша форма шлуночкових комплексів.

КУПІРУВАННЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЇ ТАХІКАРДІЇ

При виникненні виражених порушень гемодинаміки під час нападу тахікардії (поява серцевої астми та набряку легень, різке зниження АТ і втрата свідомості) засобом вибору є негайне проведення електроімпульсної терапії. При пароксизмальних надшлуночкових тахікардіях у більшості випадків досить розряду потужністю 25-50 Дж, при шлуночковій тахікардії розпочинають з розряду 75-100 Дж.

При менш складних ситуаціях основним способом купірування пароксизмальних тахікардій є призначення антиаритмічних препаратів внутрішньовенно або внутрішньо (часто сублінгвально). Для перорального купірування нападів тахікардії використовують одноразовий прийом половини середньодобової дози того чи іншого препарату (при необхідності – з подальшим додатковим прийомом менших доз).

При атріовентрикулярних тахікардіях нерідко ефективним є застосування вагусних проб: крім проби Вальсальви та масажу сонної артерії, використовують надування повітряної кульки (до тих пір, доки кулька не лопне), прийняття положення з припіднятими ногами і «рефлекс пірнання» – занурення обличчя у холодну воду на 10-30 секунд.

Застосування електрокардіостимуляції для купірування нападів тахікардії дуже ефективне при атріовентрикулярних тахікардіях (ефективність – до 100%). Для цього зручно використовувати черезстравохідну електрокардіостимуляцію. При шлуночковій тахікардії ефективність електрокардіостимуляції становить 50-60%, але її використовують дуже рідко через необхідність зондувати серце і високий ризик індукції фібриляції шлуночків.

Такий спосіб купірування пароксизмальної тахікардії, як удар кулаком в ділянку грудини у випадку втрати свідомості, сьогодні не використовується через великий ризик індукції фібриляції шлуночків та малу ефективність.

Олексій Твердохліб, лікар з медицини невідкладних станів 

Сумської станції екстреної (швидкої) медичної допомоги 

КЗ СОР «СОЦЕМД та МК»

409 переглядів