Сучасну медицину важко уявити без застосування медичних медикаментозних засобів. Прийом ліків чи то у вигляді ін’єкцій, чи у вигляді пероральних лікарських форм, несе в собі ризик розвитку небажаних ефектів у вигляді медикаментозної алергії. Медикаментозна алергія – це патологічна реакція організму на лікарські засоби, в основі якої лежать імунологічні механізми. Серед таких реакцій найбільшу загрозу життю хворому несе розвиток анафілаксії та анафілактичного шоку.

Анафілаксія – це важка, загрозлива для життя, генералізована або системна реакція гіперчутливості. У випадку швидкого розвитку анафілаксії з різким, загрозливим для життя зниженням артеріального тиску та/або розладами дихання, застосовується поняття анафілактичний шок. У таких випадках життя хворого залежить від швидкості та якості надання невідкладної допомоги, навичок лікаря та медичного персоналу.

Алергічними причинами розвитку анафілаксії найчастіше можуть бути:

а) ліки (наприклад, антибіотики пеніцилінового ряду, міорелаксанти, барбітурати, опіоїди та ін.);

б)  харчові продукти (риба, морепродукти, арахіс, цитрусові фрукти, білки коров’ячого молока, курячих яєць, м’яса ссавців);

в) отрути перетинчастокрилих комах;

г) парентеральне введення білків (кров, препарати крові, гормони, сироватки);

д) інгаляційні алергени (шерсть тварин);

е) латекс.

Для надання якісної медичної допомоги хворим, у яких є ознаки розвитку анафілаксії та анафілактичного шоку, кожен лікар має вміти вчасно розпізнати симптоми, які найчастіше з’являються протягом кількох секунд до кількох хвилин після контакту з  етіологічним фактором (інколи пізніше  навіть через кілька годин): шкіра та  підшкірна клітковина – кропив’янка, ангіоневротичний набряк, почервоніння;

система дихання – набряк верхніх дихальних шляхів, захриплість, стридор, кашель, свисти, задишка, нежить;

шлунково-кишковий тракт – нудота, блювання, біль живота, діарея;

загальносистемні прояви – гіпотензія та інші симптоми шоку – у  30% випадків; можуть виникати одночасно з іншими симптомами анафілаксії або (зазвичай) незабаром після них; рідше – запаморочення або головний біль, спазми матки, відчуття тривоги.

Чим швидше розвиваються симптоми, тим більша ймовірність виникнення важкої анафілактичної реакції, що загрожує життю, а спершу не тривожні симптоми (наприклад, симптоми в  межах шкіри та  підшкірної клітковини) можуть швидко розвинутись у  загрозливі для життя, якщо негайно не розпочати відповідне лікування. Зустрічаються також пізні або двофазні реакції, при яких симптоми розвиваються чи повторно наростають після 812 год. Симптоми анафілаксії можуть тривати протягом кількох днів, незважаючи на коректне лікування, особливо тоді, коли активуючим фактором є харчовий алерген.

Симптоми анафілактичного шоку  (незалежно від етіології): холодна, бліда, спітніла шкіра, запалі підшкірні вени, гіпотензія, тахікардія, олігурія або анурія, спонтанна дефекація та  втрата свідомості. Може виникнути затримка кровообігу.

Для швидкої діагностики розроблені та представлені клінічні критерії діагностики анафілаксії.

Анафілаксія дуже ймовірна, якщо є один із трьох варіантів клінічної симптоматики:

Варіант А: на тлі її гострого початку (від декількох хвилин – до декількох годин) визначають три такі критерії:

1) ураження шкіри, слизової оболонки, або шкіри і слизової оболонки одночасно (наприклад, генералізована кропив’янка, свербіж, набряк губ, язика, язичка);

2) дихальна недостатність (наприклад, задишка, дистанційні сухі хрипи-бронхоспазм, стридор, зниження максимальної швидкості видиху, гіпоксемія);

3) знижений АТ або супутні симптоми дисфункції цільових органів (наприклад, гіпотонія, непритомність, нетримання сечі).

Варіант Б: одразу після контакту з імовірним алергеном (від декількох хвилин – до декількох годин) визначають два або більше наступні критерії:

1) ураження шкіри, слизової оболонки (наприклад, генералізована кропив’янка, свербіж, набряк губ, язика, язичка);

2) дихальна недостатність (наприклад, задишка, дистанційні сухі хрипи, бронхоспазм, стридор, зниження максимальної швидкості видиху, гіпоксемія);

3) знижений АТ;

4) супутні симптоми дисфункції цільових органів (наприклад, гіпотонія, непритомність, нетримання сечі);

5) стійкі шлунково-кишкові симптоми (наприклад, спастичний абдомінальний біль, блювання).

Варіант В: знижений АТ після впливу відомого алергену для цього пацієнта (від декількох хвилин – до декількох годин):

а) немовлята і діти: низький систолічний АТ (із урахуванням віку) або більш, ніж 30-відсоткове зниження систолічного АТ*;

*Низький систолічний АТ для дітей визначається: менше 70 мм рт. ст. – для дітей від 1-го місяця до 1-го року; менше ніж (70 мм рт. ст. + [2*вік]) – для дітей від 1-го до 10-ти років; менше 90 мм рт. ст. – для дітей від 11-ти до 17-ти років.

б) дорослі: систолічний АТ менше 90 мм рт. ст. або зниження більше, ніж 30% у порівнянні з базовим тиском людини.

Лікування хворих починається відразу після розвитку невідкладного стану і визначення діагнозу за допомогою клінічних критеріїв.

1. Необхідно припинити контакт  з речовиною, яку підозрюють як причину алергічної реакції (наприклад, зупинити введення ЛЗ чи трансфузію компонента крові або препарату крові).

2. Покликати на допомогу.

3. Перевірити прохідність дихальних шляхів, дихання, кровообіг та  наявність свідомості  – при необхідності відновити прохідність верхніх дихальних шляхів, при зупинці дихання або кровообігу розпочати реанімаційні заходи. Якщо наявний стридор або масивний набряк обличчя та  верхніх дихальних шляхів (набряк язика, слизової оболонки ротової порожнини і  горла, захриплість), розгляньте можливість негайної ендотрахеальної інтубації. Запізнення, зволікання з  інтубацією може її  ускладнити, а  невдала спроба інтубації може посилити набряк. При загрозливому набряку, що може викликати непрохідність дихальних шляхів та  неможливість виконання ендотрахеальної інтубації, слід провести конікотомію.

4. Ввести адреналін

1) в осіб з анафілактичною реакцією в анамнезі, котрі носять при собі шприц-ампулу або шприц-ручку (pen) з  адреналіном, слід негайно в/м ввести 1  дозу адреналіну у  зовнішню поверхню стегна, навіть якщо симптоми в  цілому слабко виражені (у такій ситуації до застосування адреналіну немає протипоказань, і  чим швидше він буде введений, тим вищою буде ефективність лікування);

2) дорослим пацієнтам зі збереженим кровообігом слід  в/м ввести      0,3 мг (макс. 0,5 мг; розчин 1 мг/мл [0,1%, 1:1000])  у  зовнішню поверхню стегна (у дітей 0,15 мг, макс. 0,3 мг в/м); введення можна повторювати кожні ≈515 хв, при відсутності покращення або низькому артеріальному тиску (у більшості хворих загальний стан покращується після введення 12 доз). Адреналін вводять також при сумнівному діагнозі анафілактичного шоку, оскільки ефективність адреналіну найвища, якщо ін’єкцію виконали негайно після появи симптомів. П/ш адреналін не вводять.

5. Необхідно покласти хворого на спину з  піднятими ногами – допомагає лікувати гіпотензію, проте не рекомендовано у  хворих з  порушеннями дихання, у  вагітних на пізніх строках (їх слід укладати на лівий бік), у  пацієнтів, що блюють.

6. Слід забезпечити подачу кисню  через лицеву маску (зазвичай 6–8 л/хв) – покази: дихальна недостатність, затяжна анафілаксія (що потребувала введення кількох доз адреналіну), хронічні захворювання дихальних шляхів (астма, ХОЗЛ), хронічні захворювання серцево-судинної системи (наприклад, ішемічна хвороба серця), симптоми свіжої ішемії міокарда, пацієнти, які приймають інгаляційні β-адреноміметики короткої дії.

7. Забезпечити внутрішньовенний доступ  двома периферичними катетерами великого діаметру (найкраще ≥1,8 мм [≤16 G]) та  використовувати набори для швидкої інфузії.

8. Проводити в/в інфузію розчинів – хворим із значним падінням артеріального тиску, які не реагують на введення адреналіну в/м, перелити   1-2 л 0,9% NaCl так швидко, наскільки це можливо (5 10 мл/кг маси тіла протягом перших 510 хв. у дорослих і 10 мл/кг маси тіла у дітей). Частина хворих потребує інфузії великих обсягів рідини (наприклад, 48 л), і в такій ситуації їм переливають збалансовані розчини кристалоїдів (та/або колоїди). Не варто застосовувати розчини глюкози та розчини гідроксиетилкрохмалу (ГЕК). 

9. Проводити моніторинг артеріального тиску, а також, залежно від стану хворого, ЕКГ, пульсоксиметрію чи газометрію артеріальної крові.

10. У хворого з важким набряком верхніх дихальних шляхів, бронхоспазмом або падінням артеріального тиску, без реакції на кількаразове в/м введення адреналіну та в/в інфузію розчинів, слід розглянути можливість призначення адреналіну 0,1–0,3 мг у 10 мл 0,9% NaCl в/в протягом кількох хвилин або при постійній в/в інфузії 1–10 мкг/хв (розчин 1 мг у 10 мл 0,9% NaCl [0,1 мг/мл, 1:10000]). Однак такі дії пов’язані з високим ризиком виникнення порушень серцевого ритму. У хворих, які приймають β-адреноблокатори, адреналін буває неефективним; у таких випадках насамперед потрібно проводити в/в інфузію розчинів.

11. Додаткові втручання

1) антигістамінні препарати – при анафілаксії Н1-блокатори зменшують свербіння шкіри, уртикарні висипання та наростання ангіоневротичного набряку, також ефективні при лікуванні симптомів щодо носа та очей. Не варто призначати їх замість адреналіну, оскільки вони діють повільніше, та, поза всяким сумнівом, не впливають на перебіг обтурації дихальних шляхів, зниження артеріального тиску, чи прояви анафілактичного шоку. Дані ЛЗ призначаються як додаткові після проведення базової терапії. Н1-блокатори призначають в/в повільно (клемастин 2 мг або антазолін 200 мг на 10 мл 0,9% NaCl). У випадку гіпотензії варто зважити призначення Н2-блокатора в/в (ранітидин 50 мг кожні 8–12 год. або 150 мг 2× на день).

2) бронходилятатори призначати, якщо бронхоспазм не усувається введенням адреналіну − β-адреноміметики короткої дії шляхом небулізації (наприклад, сальбутамол 2,5 чи 5 мг у 3 мл 0,9% NaCl) або шляхом інгаляції; при потребі інгаляції можна повторювати; не варто призначати інгаляційні β-адреноміметики замість адреналіну, оскільки вони не запобігають і не зменшують обтурації верхніх дихальних шляхів (наприклад, набряк гортані);

3) у пацієнтів із систолічним артеріальним тиском <90 мм рт. ст., окрім призначення адреналіну в/м та інфузії розчинів, слід розглянути можливість призначення вазопресорного ЛЗ (норадреналіну, адреналіну або допаміну [останній у пацієнтів з брадикардією]) у постійній в/в інфузії);

4) у пацієнтів, які приймають β-блокатори, та не реагують на лікування адреналіном, варто розглянути призначення глюкагону у в/в повільній інфузії 1–5 мг протягом ≈5 хв, у подальшому в постійній в/в інфузії 5–15 мкг/хв, залежно від клінічної реакції. Часті симптоми побічної дії – нудота, блювання і гіперглікемія;

5) призначення ГК не має значення при лікуванні гострої фази анафілактичного шоку, але може попередити пізню фазу анафілаксії. Не можна призначати ГК замість адреналіну або у першу чергу. Слід вводити в/в упродовж макс. 3 днів (наприклад, метилпреднізолон 12 мг/кг, надалі – 1 мг/кг/добу, або гідрокортизон 200400 мг, надалі – 100 мг кожні 6 год.) або п/о.

6) необхідно перевести хворого до відділення ІТ, якщо, незважаючи на лікування, анафілактична реакція не усувається.

12. Спостереження після усунення симптомів анафілаксії:

1) Спостерігайте за хворими протягом 824 год.  з огляду на можливість прояву другої фази реакції або пролонгованої анафілаксії. Зокрема, спостерігайте протягом 24 год. за пацієнтами з важкою анафілаксією, при невідомій етіології, з повільним наростанням симптомів, хворих із  важким загостренням астми або вираженим бронхоспазмом, при можливості повторного контакту з алергеном та хворих із двофазною реакцією в анамнезі;

2) Пацієнтів, у  яких протягом 8 год. після закінчення лікування відсутні симптоми анафілаксії, можна виписати з лікарні. Необхідно попередити про можливість рецидиву симптоматики та навчити, як діяти у такому випадку – пацієнту треба прописати шприц-ампулу з адреналіном, яку пацієнт має завжди носити при собі. Можна також прописати H1-блокатори п/o (напр., клемастин табл. по 1 мг; порекомендувати одноразовий прийом 2 табл.) i ГК п/о (преднізон табл. по 20 мг; можна порекомендувати одноразовий прийом 2–3 табл.) після ін’єкції адреналіну (якщо хворий зможе прийняти всередину лікарські препарати); 

3) Слід скерувати пацієнта на консультацію до алерголога для з’ясування причини анафілаксії, варіантів профілактики    та  алгоритму подальшого лікування. У випадку виникнення реакції після ужалення осою або бджолою, після підтвердження сенсибілізації до отрути цих комах слід направити хворого на специфічну імунотерапію.


Борис Крючковенко, лікар Сумської станції екстреної (швидкої) медичної допомоги

378 переглядів